ｄｎｓｉｐ　独自ドメインお申込フォーム

株式会社デジタルネットワークサポート　ＩＰネットワーク事業部　入会受付担当殿
貴社ＩＰネットワークサービス「独自ドメイン取得代行サービス」により、ドメイン取得を実施したいので、当ＷＥＢページからの送信により申込致します。

お名前（法人・団体の場合、法人・団体名）（性と名の間を１文字空けてください）		例：田中　一郎
お名前（英字）（性と名の間を１文字あけてください）		例：ichiro tanaka
担当者役職・氏名（法人・団体の場合のみ記入）（役職・性・名の間を、それぞれ１文字空けてください）		例：総務部長　山田　太郎
ご住所	郵便番号	例：１００－９９９９
	都道府県	（選択してください）
	住所	例：練馬区貫井１－１０－１１
	住所（ふりがな）	例：ねりまくぬくい１－１０－１１
	建物名・部屋番号など	例：荒井ビル１０１
電話番号		例：０３－１１１１－２２２２
連絡先電話番号（上記番号と異なる場合のみご記入願います）		例：０３－１１１１－３３３３（内線１１５）
ＦＡＸ番号		例：０３－１１１１－４４４４
ｅ－ｍａｉｌアドレス		例：tanaka@abc-ispnet.ne.jp
お支払い方法		銀行振込　又は　コンビニエンスストア現金書留クレジットカード ※銀行振込手数料、現金書留送料は、お客様のご負担でお願い致します。
取得希望ドメイン名（利用可能文字はこちらを参照）		取得希望ドメイン　．例：example
ネームサーバ情報　 ※他社サービス　または　自社サーバでご利用の場合ご記入願います。　未記入の場合、弊社サーバが暫定的に登録されます。		ネームサーバ情報　プライマリ情報　　ＩＰアドレス：例：210.172.69.72 　　サーバ名　：例：ns1.dnsip.ne.jp 　セカンダリ情報　　ＩＰアドレス：例：61.197.226.93 　　サーバ名　：例：ns2.dnsip.ne.jp
Whois登録情報　ＮＩＣデータベースへ登録される内容です。　記載内容がそのまま転送されますのでご注意ください。　未記入の場合は、お申込者様の情報が登録されます。		ドメイン登録者情報（Administrative Contact）　　お名前（又は法人・団体名）　　　　例：田中　一郎　お名前（英字）　　　　例：ichiro tanaka　　郵便番号　　　　例：１７８－００６２　住所（都道府県名から記入願います）　　　　例：東京都練馬区貫井　　　　　　１－１０－１１　　　　　　荒井ビル１０１　住所（英字）　　　　例：nukui　1-10-11-101 　　　　　　nerima-ku　tokyo 　電話番号　　　　市外局番から記入　メールアドレス　　　　例：taro@example.com 　技術担当者情報（Rechnical Support Contact）　　お名前（又は法人・団体名）　　　　例：田中　一郎　お名前（英字）　　　　例：ichiro tanaka　　郵便番号　　　　例：１７８－００６２　住所（都道府県名から記入願います）　　　　例：東京都練馬区貫井　　　　　　１－１０－１１　　　　　　荒井ビル１０１　住所（英字）　　　　例：nukui　1-10-11-101 　　　　　　nerima-ku　tokyo 　電話番号　　　　市外局番から記入　メールアドレス　　　　例：taro@example.com
その他　その他、弊社宛のメッセージ等ございましたらご記入願います。　また、ｗｈｏｉｓ登録情報に、お申込者様以外の方のご登録をご希望される場合は、その旨ご記入下さい。　お申込確認後、弊社よりご連絡させて頂きます。

申込ボタンを押す前に、再度、記入内容をご確認願います。
申込内容に不備が有る場合、手続きが遅れたり、受付出来ない場合がございます。
特に、赤字の項目は、入力必須ですのでご注意願います。

お申込より通常１営業日以内に、お申込されたドメイン名に対して弊社による取得調査結果をメールにて送付致します。
同時に、代行申請手数料の請求書もメールにて送付されますので、指定期日までに、お申込時にご選択された方法でお支払いください。
お支払を確認後、ドメインの取得作業を実施させて頂きます。
　
　