dnsip ダイヤルアップ接続サービス オンライン申込書

 
株式会社デジタルネットワークサポート IPネットワーク事業部 入会受付担当殿
「dnsip ダイヤルアップ接続サービス」ヘの申込みを実施したいので、当WEBページからの送信により申請致します。

※ お申込になられる前に、利用規約を熟読頂きます様、お願い申し上げます。


※印は、入力必須です。

▼お申込者様情報(このお申込を記入されている方をご記入下さい)

 お名前 

(例:田中 一郎)

 ふりがな 

(例:たなか いちろう)

 所属団体・社名等

(例:株式会社デジタルネットワークサポート)

 所属部署名

(例:IPネットワーク事業部)

 ご連絡先e-mailアドレス 

(例:support@dnsip.ne.jp)

 郵便番号 

(例:176-0021)

 ご住所 

都道府県 (選択してください)
市区町村以降   (例:練馬区貫井1−10−11)
ふりがな      (例:ねりまくぬくい1−10−11)
建物名・部屋番号 (例:荒井ビル 101号室)

 電話番号

 FAX番号

 ご連絡先電話番号 


▼ご利用者様情報(実際にサービスをご利用される方をご記入下さい)

 お申込者様情報と同じ(下記へは記載不要です)   お申込者様とは別の方が利用(下記へご記入下さい)
 お名前 

(例:田中 一郎)
法人・団体の方は担当者様名をご記入ください

 ふりがな 

(例:たなか いちろう)

 団体・社名等

(例:株式会社デジタルネットワークサポート)

 担当者様所属部署名

(例:IPネットワーク事業部)

 ご連絡先e-mailアドレス 

(例:support@dnsip.ne.jp)

 郵便番号 

(例:176-0021)

 ご住所 

都道府県 (選択してください)
市区町村以降   (例:練馬区貫井1−10−11)
ふりがな      (例:ねりまくぬくい1−10−11)
建物名・部屋番号 (例:荒井ビル 101号室)

 電話番号

 FAX番号

 ご連絡先電話番号 


▼発行するメールアドレス 赤字は有料オプションです

 発行するアカウントにより、メールアドレスは下記のようになります。
アカウント名 taro の場合、発行されるアドレスは taro@dnsip.ne.jp となります。
 アカウント名

※開通後、弊社からの連絡はこのアドレスへ送付されます。

アカウント名
メール容量追加オプション
メール転送オプション 転送しない  転送する
 


▼お支払い方法 

月払 銀行または郵便局の口座から自動引落
クレジットカード
年間一括払 銀行または郵便局の口座から自動引落
請求書発行によるお支払(銀行 又は コンビニエンスストア)
クレジットカード
現金書留
 口座引落をご希望の場合、お手続きが完了するまで2〜3ヶ月を要します。
 それまでのご利用料金は、請求書発行による、銀行又はコンビニエンスストア払いとさせて頂きます。


▼書類の送付先 

お申込者様へ送付  ご利用者様へ送付   ※ID等を記載致しました「ご利用のご案内」や、ご請求書の送付先です。


▼その他

弊社宛に連絡事項等ございましたらご記入願います

 
 
お申込ボタンを押す前に、再度、記入内容をご確認願います。
お申込内容に不備が有る場合、手続きが遅れたり、受付出来ない場合がございます。
特に、※印の項目は、入力必須ですのでご注意願います。