ｄｎｓｉｐ　Ｗｅｂスペースサービスオンライン申込フォーム

この度は、弊社サービスへのお申込をご検討頂きまことにありがとうございます。
お申込になられる前に、利用規約を熟読頂きます様に、お願い申し上げます。

Ｗｅｂスペースサービス　オンライン申込

株式会社デジタルネットワークサポート　ＩＰネットワーク事業部　入会受付担当殿
貴社ＩＰネットワークサービス「Ｗｅｂスペースサービス」への申込を行いたいので、当ＷＥＢページからの送信により申込致します。

赤字項目は、入力必須です。

お名前（法人・団体の場合、法人・団体名）
（性と名の間を１文字空けてください）
例：田中　一郎
お名前（ふりがな）
（性と名の間を１文字あけてください）
例：たなか　いちろう
ご担当者様　役職・氏名（法人・団体の場合のみ記入）
（役職・性・名の間を、それぞれ１文字空けてください）
例：総務部長　山田　太郎

ご住所

郵便番号
例：１００−９９９９

都道府県

 （選択してください）

住所
例：練馬区貫井１−１０−１１

住所（ふりがな）
例：ねりまくぬくい１−１０−１１
建物名・部屋番号など
例：荒井ビル１０１
電話番号
例：０３−１１１１−２２２２
連絡先電話番号
（上記電話番号と異なる場合記入願います）
例：０３−１１１１−３３３３（内線１１５）
ＦＡＸ番号
例：０３−１１１１−４４４４
ｅ−ｍａｉｌアドレス
（弊社からの連絡先として利用できるものがある場合記入）
例：tanaka@example.com
お支払い方法 　
【月払】
　　　　銀行または郵便局の口座引落
　　　　クレジットカード
【年払】
　　　　銀行または郵便局の口座引落
　　　　銀行振込
　　　　現金書留
　　　　クレジットカード
 
希望アカウント名（利用可能文字はこちらを参照）
（３文字以上で、第３希望まで記入願います）
　
ホームページアドレス
　http://www.dnsip.ne.jp/~アカウント名

メールアドレス
　アカウント名@dnsip.ne.jp　　　となります。		 第１希望
第２希望
第３希望
        例：taro 
オプション追加 メール容量追加
（有料オプション）
ホームページ容量追加
（有料オプション）
ダイヤルアップ接続
（無料オプション）		 追加しない　追加する
※ＡＰは東京０３区域のみ　ＡＰまでの電話代は別途必要です

ご利用のご案内送付先

※申込者住所と異なる場所への送付を希望される場合、ご記入願います　私書箱・郵便局留め等は利用できません。

郵便番号
例：１００−９９９９

都道府県
（選択してください）

住所
例：練馬区貫井１−１０−１１

住所（ふりがな）
例：ねりまくぬくい１−１０−１１
建物名・部屋番号など
例：荒井ビル１０１
その他

その他、弊社宛のメッセージ等ございましたらご記入願います。

申込ボタンを押す前に、再度、記入内容をご確認願います。
申込内容に不備が有る場合、手続きが遅れたり、受付出来ない場合がございます。
特に、赤字の項目は、入力必須ですのでご注意願います。