お申込サービス名 ■独自ドメイン取得代行サービス

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▼ご登録者様情報（実際にドメインをご登録になる方　whoisに表示される情報です）

お申込者様情報と同じ（下記へは記載不要です） お申込者様とは別の方（下記へご記入下さい）  お名前※ ※法人、団体名（個人の場合は個人名）をご記入下さい ふりがな※ ローマ字※ ご担当者様名 ※法人、団体様の場合ご記入ください 担当者様所属部署名 ご連絡先メールアドレス※ 郵便番号※ ご住所※ 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 滋賀県 三重県 大阪府 京都府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村以降 ふりがな 建物・部屋番号等 電話番号※ （内線） ＦＡＸ番号 （内線） ご連絡先電話番号 （内線）

▼取得代行を希望するドメイン

取得希望ドメイン名　www.． ｃｏｍ ｎｅｔ ｏｒｇ ｂｉｚ ｉｎｆｏ ｃｏ．ｊｐ ｊｐ ａｍ ｃｃ ｃｏ ｃｘ ｆｍ ｇｓ ｉｎ ｌａ ｍｓ ｔｃ ｔｖ ｗｓ ｊｐ．ｎｅｔ １年 ２年 ３年 ５年

▼初期ＤＮＳ情報（空白の場合ダミー情報が登録される場合があります）

ＤＮＳサーバ情報 プライマリＤＮＳ（ネーム） プライマリＤＮＳ（ＩＰ） セカンダリＤＮＳ（ネーム） セカンダリＤＮＳ（ＩＰ）

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