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　お申込サービス名

■フレッツインターネット接続サービス

※お申込前に利用規約、お申込前の注意事項を熟読頂きますようお願い申し上げます。
※印は入力必須です。
※印は可能であればご入力ください。

　▼お申込者様情報（申込を記入されている方。不明事項のお問合せ先となります）※

お名前※

ふりがな※

法人名・所属団体名等

部署名

ご連絡先メールアドレス※

郵便番号※

ご住所※

都道府県
市区町村以降
ふりがな
建物・部屋番号等

電話番号※

（内線）

ＦＡＸ番号

（内線）

ご連絡先電話番号

（内線）

▼ご利用者様情報（実際にサービスをご利用になる方）

お申込者様情報と同じ（下記へは記載不要です）
お申込者様とは別の方がご利用（下記へご記入下さい）

お名前※

法人・団体の方はご担当者様名をご記入ください

ふりがな※

法人・団体名

担当者様所属部署名

ご連絡先メールアドレス※

郵便番号※

ご住所※

都道府県
市区町村以降
ふりがな
建物・部屋番号等

電話番号※

（内線）

ＦＡＸ番号

（内線）

ご連絡先電話番号

（内線）

　▼ご利用回線種別、ＮＴＴ収容区域、オプション

ご利用回線種別
ＮＴＴ収容区域（県域）	※行政区域ではなく、ＮＴＴの収容区域です。　一部区域では、行政区域とＮＴＴの収容区域に違いがありますのでご注意下さい。参考ＵＲＬＮＴＴ東日本： http://flets.com/misc/fletshikari/cross_area.html ＮＴＴ西日本： http://flets-w.com/kenkyou/index.html
ダイヤルアップ接続
フレッツスポット接続
固定ＩＰアドレス	逆引き設定 ※無記入の場合は弊社標準名となります。　FQDNでご記入ください　例：www.example.com 　お客様にご利用権限があるドメインのみ設定可能です。

　▼ご希望のホームページアドレス

http://****.dnsip.ne.jp/~　容量
※****部分は、弊社サーバ名が割り当てられます。例：www.dnsip.ne.jp

　▼ご希望のメールアドレス

アドレス１	@****.dnsip.ne.jp　容量
アドレス２	@****.dnsip.ne.jp　容量
アドレス３	@****.dnsip.ne.jp　容量
アドレス４	@****.dnsip.ne.jp　容量
アドレス５	@****.dnsip.ne.jp　容量
アドレスは、必ず５つ申し込む必要はありません。　必要分のみお申込ください。別途、アドレスの追加、変更、削除は可能です。５つ以上のアドレスをご希望のお客様は、開通後に変更メニューよりお申込ください。 *****部分は、弊社サーバ名が割り当てられます。例：zz.dnsip.ne.jp

　▼ご利用料金お支払い方法※

月払	クレジットカード銀行または郵便局の口座から自動引落ＪＮＢ－Ｊ振
年間一括払	クレジットカード銀行または郵便局の口座から自動引落銀行振込コンビニエンスストア払込票ＪＮＢ－Ｊ振
その他	他のご契約済みサービスと合算によるご請求合算先サービス管理番号
口座引落をご希望の場合、お手続きが完了するまで２～３ヶ月を要します。　そのため月払のお客様は、初回お引落の際に複数月分ご請求となる場合がございますのでご承知ください。

　▼初期費用お支払い方法（※ご利用料金年払の方は初期費用のお支払いは不要です）

クレジットカード
銀行振込
コンビニエンスストア払込票
ＪＮＢ－Ｊ振

　▼書類送付先※

お申込者様へ送付　　ご利用者様へ送付

※ID等を記載致しました「ご利用のご案内」の送付先です。

　▼料金のご請求先※

お申込者様へ送付　　ご利用者様へ送付

　▼その他

弊社宛に連絡事項等ございましたらご記入願います

お申込ボタンを押す前に、再度、記入内容をご確認願います。
お申込内容に不備が有る場合、手続きが遅れたり、受付出来ない場合がございます。
特に、※印の項目は、入力必須ですのでご注意願います。
　

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